ABSTRACT
Introduction L’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des cancers cutanés mais s’associe à de nombreuses toxicités. Nous rapportons 3 cas de maladie à cytomégalovirus (CMV) ayant succédé à une toxicité immuno-induite (2 mélanomes métastatiques et un carcinome de Merkel). Matériel et méthodes Cas 1. Un homme de 45 ans suivi pour un mélanome métastatique et traité par ipilimumab et nivolumab rapportait des épigastralgies après une cure. La gastroscopie montrait une gastrite érythémateuse majeure. La biopsie montrait t une gastrite aigüe ulcéro-nécrotique grade 3 immuno-médiée. L’évolution était favorable sous corticothérapie générale à 1mg/kg/j. Après cinq mois, les symptômes récidivaient, avec en gastroscopie une gastropathie diffuse sévère et un décollement épithélial évocateurs de gastrite à CMV, confirmée par l’histopathologie et l’immunohistochimie. Cas 2. Une femme de 78 ans traitée par avélumab et radiothérapie pour un carcinome de Merkel, présentait une bicytopénie après 4 cures. Le myélogramme retrouvait une hypoplasie granuleuse en faveur d’une toxicité immuno-médiée. Une corticothérapie à 1mg/kg/j permettait une normalisation de la formule sanguine. Un mois plus tard, elle présentait une pancytopénie fébrile, avec régénération granuleuse au myélogramme. La positivité à 4,5 log des PCR CMV sanguine et médullaire posait le diagnostic de maladie à CMV médullaire. Cas 3. Une femme de 63 ans sous ipilimumab et nivolumab pour un mélanome métastatique présentait des diarrhées glairo-sanglantes après 2 cures. Le scanner trouvait une pancolite, avec bilan infectieux négatif. Une corticothérapie générale puis une perfusion d’infliximab 5mg/kg pour cette colite immuno-médiée grade 4 permettaient une amélioration clinico-biologique. Après un mois, les diarrhées récidivaient, les PCR CMV sanguine et fécale étaient positives à 3,7 log, posant le diagnostic de colite à CMV. Les deux premiers patients ont guéri sous respectivement valganciclovir et ganciclovir. La troisième est décédée d’une infection à COVID-19. Discussion Plusieurs cas d’infections à CMV sont décrits dans la littérature chez des patients sous immunothérapie. Sont aussi rapportées des atteintes étiquetées immuno-médiées réfractaires au traitement, finalement identifiées maladies à CMV. Ces 3 cas s’en différencient par une imputabilité initiale de l’immunothérapie (PCR CMV négatives) d’évolution favorable, suivie d’une atteinte à CMV prouvée, favorisée par la corticothérapie, et traitée efficacement par traitement antiviral. Ces réactivations à CMV rappellent les réactivations virales au cours des situations de restauration immunologique (VIH sous antirétroviraux, DRESS, greffe de moelle). Ces maladies à CMV sur des organes précédemment touchés par une toxicité de l’immunothérapie incitent à répéter les recherches de CMV en cas de récidive des symptômes, afin de ne pas méconnaître une maladie à CMV et d’introduire un traitement adapté.